11 апреля 2019 года в Москве прошла вторая конференция для врачей «Трудный пациент с бесплодием – пути решения проблем», организатором которой является сеть центров репродукции и генетики „Нова Клиник“.
С докладами выступили ведущие специалисты в области репродукции человека из ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского. Специальными гостями мероприятия стали врач-исследователь Орхусского университета Дании Тор Хаар и почётный член-корреспондент Университета Сиднея (Австралия) Стивен Флеминг.
Собственный опыт лечения пациентов с бесплодием представили практикующие врачи из сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» (г. Москва), центра пластической хирургии и эндоскопии „Персона“ (г. Нижний Новгород) и медицинского центра „ДОКТОР“ (г. Москва).
Лекторы обозначили существующие проблемы в данной области медицины и поделились своими мыслями – как решить те или иные вопросы, связанные с лечением бесплодия у «трудных» пациентов. Ни одного простого случая – только самые сложные, интересные с медицинской точки зрения ситуации и практический опыт были рассмотрены участниками мероприятия в 4-х блоках: стимуляция яичников, негормональные аспекты неудач ВРТ, оптимизация ведения беременности после ВРТ, генетические особенности пациентов с многочисленными неудачами ЭКО.
Выступление Тора Хаара было посвящено значению микробиома половых путей женщины для исхода ВРТ. Он выделил 2 основных типа микробиома влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста: для той категория пациенток, у которых приблизительно в 80% доминируют лактобациллы в микробиоме, характерен низкий уровень рН. Это происходит в результате выработки молочной кислоты лактобациллами. Такое состояние является здоровым – отмечается хорошо сформированный слой эпителия. У здоровых женщин при 20% лактобацилл видна другая картина: микробиом подобен бактериальному вагинозу, эпителий хорошо развит, высокие клетки на них не повлияли, но здесь присутствуют анаэробные бактерии. Гарднерелла вагиналис – типичная в такой ситуации бактерия, которая может образовать обусловленную биопленками инфекцию. Эпителий становится более тонким, в результате чего может проявиться бактериальный вагиноз.
Лактобациллы создают низкий уровень давления, вырабатывают большой объем молочной кислоты, в результате чего ассоциированные бактериальным вагинитом бактерии исчезают – они не могут выжить в подобных условиях. Конечно, на микробиом влагалища может повлиять сперма, которая включает бактерии, но если у женщины хороший здоровый состав лактобацилл, то они смогут устранить какие-то поступающие от мужчины бактерии. Иными словами, лактобациллы обеспечивают защиту женщины от инфекций: в 6 раз снижается риск появления хламидиоза, в 3 раза – ВПЧ и ВИЧ-инфицирования.
Тор Хаар рассказал о проведенном исследовании, в результате которого было выявлено: у 21% пациенток, вступающих в программу ЭКО, был выявлен бактериальный вагиноз (согласно критериям Ньюджента). Лишь 9% составила частота наступления клинической беременности. Частота живорождения составила 7% в сравнении с 59% у группы с нормальным доминированием лактобацилл.
Микробиом также может быть ассоциирован с неблагоприятными акушерскими исходами – возможны преждевременные роды, обусловленные инфекциями, и выкидыши.
Стивен Флеминг выступил с докладом «Неудавшиеся имплантации в программах ВРТ – пути решения». Он отметил, что приблизительно у 20% пар в анамнезе присутствует выкидыш. В 15-20% случаев происходит спонтанный выкидыш клинических беременностей. Более 80% ранних выкидышей – это в какой-то мере частично неудачные имплантации. Основная причина – анеуплоидии, которые возникают, чаще всего, в старшем репродуктивном возрасте матери.
Многие исследования показывают, что среди причин невынашивания – гемостазиологические, эндокринные, монологические, геномные проблемы. С возрастом повышается частота самопроизвольных потерь беременности. «Что можно сделать в пределах лаборатории? Работать со сперматозоидами, эмбрионами» – прокомментировал Стивен Флеминг.
В таких случаях врачи используют разные методы, которые позволили бы пациентке родить ребенка: проведение ПГТ – снизит риск потери беременности, но не исключит полностью, так как до 50% случаев невынашивания может быть объяснено анеуплоидиями; пренатальный мониторинг; морфокинетика; ПИКСИ – позволяет снизить частоту выкидышей и другие. Будущее репродуктивной медицины – в комбинации этих методик и, конечно же, в профилактике.
Тетруашвили Нана Картлосовна, д.м.н., заведующая отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ НМИЦ им. В.И. Кулакова, представила клинические рекомендации ведения беременности на ранних сроках у пациенток с отягощенным анамнезом. Нана Картлосовна подчеркнула необходимость обследования и подбора лечения в зависимости от причинного фактора, выделила методы лечения женщин с угрожающим выкидышем.
Опарина Наталья Вячеславовна, к.м.н., врач-лабораторный генетик Медико-генетической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, рекомендовала проводить кариотипирование пациенткам с бесплодием неясной этиологии и репродуктивными потерям, представила особенности кариотипа у данных пациенток, охарактеризовала современные подходы к диагностике хромосомных перестроек с применением разных методов, представила практические рекомендации по обеспечению качества и надежности генетических исследований.
Научный руководитель сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» Зорина Ирина Вадимовна представила материал по индукции овуляции в условиях женской консультации. Она обратила внимание слушателей на то, что сейчас нужно придерживаться тех клинических рекомендаций по диагностике и лечению женского бесплодия, которые были подписаны 5 марта 2019 года, а также учитывать рекомендации профессиональных сообществ.
Показания к индукции овуляции – бесплодие, связанное с отсутствием овуляции. Обязательно соблюдение нескольких условий: возраст женщины до 35 лет, проходимые маточные трубы, сохраненная фертильность партнера, отсутствие противопоказаний к беременности, скорректированный гормональный фон, вес, отсутствие метаболических нарушений, а также высокого риска внематочной беременности. При подозрении на патологию органов малого таза необходимо отправить пациентку на эндоскопическую диагностику. Важно помнить: для определения правильной тактики лечения у таких пациенток необходимо выделить клинико-патогенетические варианты отсутствия овуляции. Особое внимание необходимо уделять профилактике возможных осложнений при индукции овуляции.
О помощи врача-гемостазиолога в ведении пациенток с многочисленными неудачами рассказала врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» Лидия Олеговна Бузян: „Назначение низкомолекулярных гепаринов, согласно многочисленным исследованиям, может улучшать исходы программ ВРТ. Однако современные клинические рекомендации несовершенны и затрагивают только пациенток группы высокого риска, ориентируясь на профилактику у них тромбозов. Для принятия решения о режиме назначения антикоагулянтов необходимо индивидуально оценивать анамнез и наличие факторов риска. В помощь практикующему врачу разработаны различные шкалы оценки риска. Если пациентка по результатам оценки относится к умеренному или высокому риску, целесообразно направить ее к гемостазиологу“.
Также следует помнить, что генетические отклонения не всегда реализуются в фенотипе, и пользоваться доступными методами определения реального тромботического риска: анализ на резистентность к активированному протеину С при мутации Лейден, уровень гомоцистеина при полиморфизмах в генах фолатного цикла. Эффективность назначений гемостазиолога напрямую зависит от своевременности направления пациентки на консультацию, так как наиболее важными для профилактики осложнений являются самые первые дни и недели (периимплантационные).
Волкова Анастасия Владимировна, врач-генетик сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник», выступила с докладом „Генетические аспекты невынашивания беременности и многочисленных неудачных попыток ЭКО“. „В наши дни преимплантационное генетическое тестирование позволяет решить ряд проблем, связанных с зачатием, вынашиванием и рождением здоровых детей. Так, ПГТ-А эмбрионов позволяет избежать многочисленных неудачных переносов эмбрионов с хромосомным дисбалансом, связанного с носительством сбалансированных перестроек, и последствий для здоровья женщины и психологического состояния семьи“.
Врач привела несколько статистических данных: частота носительства сбалансированных реципрокных транслокаций в популяции – 0,08-0,3%; при бесплодии частота встречаемости в кариотипе одного из супругов – 0,6%, а при привычном невынашивании – 9,2%. Частота сбалансированных хромосомных аберраций в семьях с бесплодием и потерями беременности на ранних сроках – 8%.
Парам с бесплодием неясного генеза и репродуктивными потерями рекомендовано кариотипирование обоих супругов, а семьям с высоким риском рождения ребенка с несбалансированными вариантами перестроек и прерывания беременности на ранних сроках рекомендовано проведение ПГТ – самой ранней профилактики врожденных и наследственных заболеваний» – добавила Анастасия Владимировна.
Основная цель конференции «Трудный пациент с бесплодием – пути решения проблем» 2019-го года была достигнута: комплексно подойти к решению проблемы бесплодия – от „высокой“ теории к успешной практике. В этом году в мероприятии приняли участие практикующие акушеры-гинекологи, которые готовят пациенток к проведению программ ВРТ и в последствии ведут беременность. Такая тесная взаимосвязь очень важна для успешного решения проблем пациентов с отягощенным анамнезом.
беременность, бесплодие, бактерии, роды
